أكد مدير شركة الرعاية الطبية الدكتور فيصل العمر أن عقد التامين الصحي ملبي للمتطلبات، شرط استخدامه في وظيفته الأساسية، لافتاً إلى أن الشروط والمحددات التي يتم التعامل فيها عبر عقد التأمين الصحي، والتغطيات التي يقدمها، والأخرى غير المشمولة، معمول فيها في غالبية مؤسسات التأمين في العالم، وتتم عبر شركات وسيطة ليست صاحبة مصلحة في تقليص النفقات الطبية أو غيرها، في ظل إشراف وضبط من هيئة التأمين.
وكشف العمر أنه اعتبارا من بداية العام المقبل 2024 سيتم العمل بسقوف تصل إلى 10 ملايين ليرة سورية للمؤمنين، وذلك في المشافي العسكرية المتاحة لحملة بطاقات التأمين الصحي، وسقف مليونين و500 ألف ليرة سورية في المشافي الخاصة.
كما ستبلغ نسبة تحمل المستفيد 25% حد أعلى في المعاينات، و30% على الأدوية، مقابل نسبة 15% للأدوية المزمنة، لافتا إلى أن الإجراءات الجديدة تمثل إضافة للتغطيات النوعية وكسر للتضخم، وزيادة تحمل الدولة لأعباء إضافية في ملف التأمين الصحي.
وأوضح العمر، أن نسبة خسارة المؤسسة السورية للتأمين تصل إلى 110%، والتي من المتوقع أن تصل إلى 135% مع تطبيق الآلية الجديدة مطلع العام المقبل، ولذلك فإن ملف التأمين يعتبر من الملفات الاجتماعية التي حرصت الحكومة على دعمه وتتحمل بين 45% إلى 50% من قيمته، حيث يتم اقتطاع 3% من أجر الموظف فقط لقاء عقد التأمين الإداري.
وقال العمر: إنه لابد من ذكر بعض الأرقام للوصول إلى حالة من الرؤية المشتركة، مبينا أن إجمالي الأقساط المكتسبة لعقد تربية دمشق على سبيل المثال يبلغ مليار و500 مليون ليرة سورية، وإجمالي الأقساط العامة مليار و800 مليون ليرة سورية، ويبلغ إجمالي عدد المؤمنين 21 ألف و800 مشترك.
وفي رده على شكاوى حول عدم استفادة المشتركين من التأمين، بين العمر، أن عدد المستفدين من التأمين يبلغ 11 ألف مستفيد خلال العام الجاري، ما يشكل أكثر من 50% من عدد المشتركين، بينما تبلغ النسبة العالمية بين 16% -22% من إجمالي العقد، وتبلغ عدد المطالبات 50 ألف و600 مطالبة، ما يشير إلى استفادة المؤمنين أكثر من مرة.
وبلغت قيمة خسارة الشركة حتى اليوم أكثر من 200 مليون ليرة سورية، وعلى الرغم من ذلك فهي تعمل لتوسيع نطاق التغطية وتفعيلها، واعتماد باقات تأمينية حقيقية توفر الرعاية الصحية اللازمة للمؤمنين، حيث تم توسيع عدد زيارات الحوامل إلى 9 زيارات بدلا من 3 زيارات، وذلك بناءا على الحاجة الحقيقية، على الرغم من التكاليف المتزايدة والخسائر المتراكمة.
بطاقة ائتمان
كما بين العمر أن بعض المشتركين ينظرون إلى بطاقة التأمين على أنها بطاقة ائتمان، ويحاولون الاستفادة من المبالغ المتاحة بأي شكل من الأشكال عن طريق التحايل وسوء الاستخدام، مطالباً المؤمنين بالوعي حول استخدام البطاقة في الأحوال الصحيحة، مؤكدا أنها ستكون ملبية لمتطلباتهم.
وأشار العمر إلى أن الاستطباب داخل المشافي حصل على الحيز الأكبر من النفقات، وهو يحصل أيضا على الحيز الأكبر من الاهتمام، باعتباره في ظل الظروف الحالية يشكل اساسا لعملية التأمين وأولوية، كونه يتعلق بحالة مرضية حقيقية تتطلب رعاية طبية.
وأوضح أنه في حالات الاستطباب في المشافي فإن كافة الإجراءات اللاحقة تكون مغطاة في البطاقة التأمينية وفق سقف المبلغ، وهو ما يجيب على عدد من الأسئلة الخاصة برفض تغطية المعالجة الفيزيائية وبعض الأدوية والفيتامينات والمضادات الحيوية وغيرها.
وفي هذه الظروف، فإن ما ينتج عن العمل الجراحي أو المعالجة الطبية يعد تابعا لها، أما بقية الأمور التي تكون خارجة عن ذلك فهي خارج النطاق التأميني ولا يمكن تلبيتها عبر عقد التأمين، وهو النظام المتبع في الشركات.
الرفض
وأكد العمر أن رفض أي دواء أو طلب يتم بناء على قواعد محددة، ودراسات طبية وصحية معتمدة، مبينا أن رفض أعداد من الصادات يأتي بناء على ما تسببه من أضرار وتضارب في علاجاتها، فالتأمين الصحي يعتمد بروتوكول صحي أيضا في تطبيق الوصفات، وبإمكانه التعرف على نوعيتها، وأضرارها، ولذلك على سبيل المثال لا يمكن تغطية وصفات تحوي ثلاثة أنواع من الصادات للشك فيها أولا، وتعريضها صحة المريض لخطر كبير في حال كانت صحيحة، وكذلك الأمر بالنسبة للموافقة على 10 إبر التهاب على سبيل المثال.
وبالنسبة لعمليات الولادة والقيصرية، طالب العمر السيدات الحوامل بتوخي الحذر في طلب الولادة القيصرية، التي تشكل خطرا كبيرا ولها مضاعفات صحية كبيرة على الأم والطفل، ولذلك فإن طلب الولادة القيصرية يتم في ظروف تتطلبها، وليس “مكسبا” نطلبه من التأمين.